病理與衡鑑

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6/26 心理病理學 課前心得

心得:

近年來,由於天災人禍不斷,如地震、戰爭、恐怖攻擊等等,使目前的創傷研究發展快速,臨床工作者也比以往更了解該如何治療創傷後壓力疾患 (PTSD),並由專注於戰爭相關的PTSD,擴展至身體施暴、強暴、死亡威脅(如綁架)、職場意外、車禍、及一般疾病的受害者。然而,儘管許多研究皆已證實,目前最有效果的治療方式包括認知重建與暴露介入,可用以提升創傷事件的情緒處理能力,卻也有證據顯示有些PTSD病患對於這樣的治療沒有反應。

雖然到現在為止,對於以認知行為或暴露法治療PTSD卻失敗的了解或解釋,僅有少數的研究,也就是說,在臨床實務上,對於建構「如何解決PTSD治療的障礙」,或是當治療對於特定個案無法產生療效時,該如何繼續進行,目前沒有充足的研究。而本篇的作者,則提出了「PTSD運算系統治療模式」,試圖解釋每一位受創個體特定、獨特的創傷特徵,因為除了害怕,PTSD患者還有其他許多可能的情緒,包括生氣、罪惡感、羞恥、噁心、以及心理上的挫敗感。這也是為什麼有些PTSD患者會退出暴露治療,長久以來,暴露法對於恐懼症一直都有良好的治療效果,而害怕及逃避是發展與維持恐懼焦慮的關鍵,然而,關於害怕是否為PTSD患者的主要情緒,則有需要更仔細地的加以確認。

Grunert的回顧研究就發現,當害怕為PTSD患者的主要情緒、逃避為其主要因應策略時,暴露治療約有90%的成功率;但當PTSD患者的主要情緒不是害怕,而是生氣、羞恥、噁心、或罪惡等等時,暴露治療的成功率則不到20%。甚至在大腦的研究中,也發現了害怕與其他負向情緒的差異,前者的處理位於邊緣系統中,後者則在較高的皮質結構中。作者根據期臨床經驗與先前的研究,認為對於認知行為治療沒有反應的PTSD患者,並非反映了認知行為治療本身無效,而是此治療方式與病患的創傷特徵不相符,因此,藉由PTSD運算系統治療模式,衡量每一位患者的創傷特徵,就能決定選擇哪一種認知行為介入最恰當,也就更能有效解決PTSD患者在治療上障礙。

作者針對非害怕的負向情緒,提出了一個治療方式為:意像重現與再處理治療 (Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy, IRRT),可用來處理創傷的相關情緒並提供修正的訊息,包含了定義、挑戰、調整、以及以語文方式處理創傷認知(如將創傷畫面轉換成較適應性的畫面,以適應性的信念替代創傷相關的信念),同樣也會使用暴露法,但目的並非習慣化,而是藉由激發創傷記憶,讓關鍵、創傷相關的認知可被重新定義、挑戰、與調整,進而提升認知重建效果。

在閱讀到這個治療方法時,會覺得與之前在心理治療課程中學習的認知治療意像法、以及心理劇,有殊途同歸的原理,都是先激發個案的情緒後,再修正其當下的失功能認知。但不論是要習慣化或是認知重建,在臨床上面對PTSD的病人時,還是要先小心謹慎的概念化其創傷相關的主要情緒為何,才能搭配適當的介入方式,減低在治療中發生阻礙的可能性。

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