病理與衡鑑

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5/15 心理病理學 課前心得

心得:

就如同其他類型的疾患,此章所描述的焦慮疾患,同樣在做認知治療時,會遇到四個方向的治療障礙─病人因素、診斷因素、環境因素、和治療師因素。而不同於其他章節的主題是,此章特別提出:障礙通常來自於內在認知和行為因素不適當的描述,並持續導致心理上的失功能。尤其在焦慮疾患的病人身上,常會實施自我調節策略,用以避免或降低靠近自己的危險,常用的因應策略包括擔心/芻思、執續行為、威脅監控、思考控制和逃避等,造成治療中障礙的形成。

作者提出了一個有趣的模式─自我調節執行功能模式 (S-REF),意即個體的認知和行為反應,會同時產生一系列的結果,影響了認知的低層次(反射)和高層次(知識、信念),包含了兩個歷程模式─目標模式和後設認知模式,前者會具體標的出威脅並加以評估,將注意力放在危險上,然後致力於減低威脅的策略;而認知治療是將病人的自我調節執行功能模式由前者轉換為後者,也就是轉換為以思考模式為目標加以評估,其結果是減緩擔心和反覆思考,並增加適應性的因應策略。對於克服治療障礙的處理意義是:「應該要能探究後設認知的信念,作為適應不良因應策略的來源,並予以挑戰。」也就是說,讓病人了解自己想要逃避的,可能不是真正存在的危險源,其實是想要逃避可能引發的焦慮情緒或其他負向情緒。尤其如果在治療中使用暴露的行為實驗,但卻無法提供真正的信念測試,因為情境缺乏威脅的來源(也就是焦慮本身),以致於焦慮終究無法習慣化,而使治療效果大打折扣。對於此類型的治療障礙,可透過在行為實驗時,依照P-E-T-S的規則將之克服。

在焦慮疾患中,典型的因應策略就是逃避,明顯的像是情境、行為和內在事件的逃避,會以下列三個主要的方式阻礙治療進展:1. 會阻擋使用「熱認知」和「症狀的激發」,而限制了衡鑑和個案概念化;2. 某些因應的逃避方式,特別是控制或隱藏焦慮症狀,可能會產生與預期完全相反的結果或惡化症狀,以及對外在環境形成負向的情感觀點;3. 暴露在環境中或是經驗到症狀,可提供駁斥負向評估和信念的機會,但卻會因逃避而阻礙病人經驗症狀。因為這類病人對於症狀的解釋常是負向的自我評價,像是不被接受、不正常、脫離常規的,可行的解決策略,就是在治療的一開始,就將這些症狀「正常化」,並去除恥辱感。

其他執續行為、及注意策略的問題與障礙,作者也提供許多可有效克服的策略,像是「擔心延緩策略」、「分離的覺知」,藉由教導病人注意自己因困惱事件而引發的擔心,覺察正在進行的擔心或反芻,進一步的以分離的方式來觀察自己的思考,訓練病人使用替代性的反應,推翻循環的負向思考模式。當然,如果病人本身並不積極放棄這些負向且持續重複的行為或思考模式,以上作者所提到的策略都有可能會失敗,所以,最重要的,還是要再更深入的了解背後的動機,而這也使分析個體後設認知信念中所必須的,同時可對病人清楚的呈現個案概念化和治療的基本理由,提供病人參與治療的意義,以促進其動機。

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