病理與衡鑑

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5/08 心理病理學 課前心得

心得:

在念這篇文章的時候,不禁想起在大四時,到長庚醫院見習看到的邊緣型人格違常 (BPD) 個案,在晤談過程中,就發現了許多在文章中所提到的障礙,例如對於約定的嚴格遵守、言語上的挑戰等等,許多臨床工作者認為,邊緣型人格違常的傾向,本身就是個干擾治療的人際與情感障礙,擁有此違常,即代表會和治療相抵抗,因為他們可能會抗拒、無動機、不合作、或在晤談中困住等,而拖延了治療的歷程,甚至中斷治療。文中試圖以生理社會的理論,解釋這些治療中的障礙,並提出辯證式行為治療 (DBT) 來解決,包含了許多有效的策略,如技能訓練、增強動機的承諾策略、認可、辯證策略。

DSM-Ⅳ中,描述BPD擁有不穩定且緊張的人際關係模式,特徵為變換在過度理想化及否定其價值兩極端之間,且由於心情過度易於反應而情感表現不穩定(如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒、或焦慮,通常僅持續數小時,極少會超過幾天)。Linehan對這樣的症狀假設了兩個因素─情緒的易感性和被否定,是發展和維持BPD的主要部分,也是行為改變歷程緩慢的原因。情緒的易感性指的是BPD患者對刺激有高度情緒性敏感的傾向,對線索容易有強烈的反應和極端的情緒激起,且平復地極為緩慢,需要較長的時間才能回歸到放鬆的生理和情感狀態。這些模式在兒童時期即可看見,並且會持續到成年期,常常因此而影響了心理治療的過程。至於被否認則是Linehan理論的第二個向度,來自於童年時期無效的環境反應(如父母因個案對親戚性侵的控訴,而打罵個案),或是個案的特殊需求和氣質,與環境之間的適配性不足(如社交害羞的個案,和個性外向的家庭之間,家庭會持續忽略個案表現出的極度焦慮),而導致BPD患者在無效的環境和自己強烈的情緒及自我表達間搖擺,產生絕望與狂怒的感覺。

在辯證式行為治療中,第一步就是要能清楚且無偏見的界定障礙,DBT定義這些障礙為「干擾治療的行為」(TIBs),包括連累治療效果、降低治療師治療病人的動機、和導致治療師耗竭的行為,病人產生的TIBs類別又包含了不參與(如錯過治療或團體)、不順從(如不做或忘了帶功課)、和不合作的行為(如在治療師幫助病人解決問題時,語言攻擊治療師)和其他影響治療師的行為,像是時常在夜晚打電話給治療師或時常威脅治療師。但重要的是,要能以無偏見和特定的行為方式將問題概念化,再透過分析TIBs解決問題,文中提供了一個當被個案觸發高度情緒激起的時刻,可使用的策略─忍耐危機,不讓它變得更糟,並且觀察和描述情緒,而非遵照情緒行事。相信這個策略不論是對個案或對治療師本身,在面對高昂情緒時,都有極大的助益。

也許在念完此篇文章後,對於DBT的了解仍只是冰山一角,但當中提供的許多策略,對於未來在臨床上面對BPD病人時是即有幫助的,尤其是認可策略,可說是治療情緒調節障礙非常有力的工具。如果治療師能用心的描述病人經驗,通常就足以減少傷痛、丟臉、或其他防衛,而使BPD病患願意面對問題並加以解決,或產生其他有幫助的行為。

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