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6.12 個案討論紀錄(隱藏文章)

 
 
醫師報告部分:
 
個案介紹:
l          20歲女性,自幼都是前幾名,高二上成績中等,高二下開始變差,轉到另ㄧ所學校後成績有較好,個性仍較內向,獨來獨往,高中唸了四年,曾求診過,當時醫師認為是適應上的問題
l          連續兩個月不想吃東西,連續2次月經週期無月經
l          從8月15日開始不吃東西,擔心變胖,維持兩個禮拜à被害想法開始出現
8月底覺得大家會對她做些不好的事情
l          2個月瘦了11kg
 
Present illness:
l          面談時虛弱,情緒狀態還好,無明顯depressive
l          思考:無自我傷害想法
l          未有自殺嘗試,病識感不佳
l          日間病房時delusion越來越明顯
 
診斷:
第ㄧ軸:anorexia nervosa(限制型),Schizophrenia(paranoid type)
第二軸:no
第三軸:acute urticaria
第四軸:primary support problem 父母離婚
第五軸:GAF65
 
治療計畫:
l          測量物質使用ex.安非他命 等,排除物質使用之狀況
l          以支持性治療為主
l          藥物:Risperdal(改善思考內容)利用其副作用(食慾上升)
 
Psychosocial consideration:
l          重現ego功能
l          支持
l          關係建立
l          教導區辨
l          Thought disorder(現實感問題)
 
問題討論
Q1:schizophrenia與anorexia診斷能否並存?
回應:是的,共病現象常見是anxiety、OCD。研究中發現,schizophrenia中發現ED的比normal population高,可能和血清素、多巴胺、下視丘都會影響有關
 
Q2:個案的anorexia是否典型?
回應:個案的身體扭曲知覺是源於psychosis,而不是怕胖。
 
Q3:body image部分此個案否認想減肥,這樣能否放入anorexia
回應:個案怕變胖後就不健康
 
Q4:schizophrenia會不會因為delusion而不敢吃
回應:schizophrenia中並沒有飲食這個條件,個案擔心胖不健康,腸子會阻塞,不是要變美,而是擔心健康。個案的核心問題較偏向thought disorder
 
Q4:給予抗精神病藥物後症狀是否有改善?
回應:一開始治療時所有的藥物都有給,後給抗精神病藥物,現實感改善後,胃口有上升。個案一開始內分泌狀況不好(給予營養劑時血糖會突然上升,電解質不平衡若一下子衝很高會昏迷,因此初期重新回復功能是困難的)
 
Q5:照會營養師?
回應:內科醫師先處理穩定後轉到精神科,醫院程序與資源上的問題。(醫師尚未有這樣的經驗)
 
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學姊報告部分【鑑別delusion disorder與AN】
 
實施測驗:
1.          班達視覺動作完形測驗:未符合器質性腦部損傷之徵候
2.          羅夏克墨漬測驗
n           壓力與情緒控制:其壓力承受能力較低,通常採用較無效的因應方式。
n          自我概念:個案傾向低自尊,對自己易作負面評價,思考傾向悲觀;自我覺察較少,多以過度理性的方式因應,易扭曲或忽略自我形象或現實。
n          人際知覺和關係:個案有親密和持續關係需求,但其社交技巧較無效和不適應,較難以和他人維持正向互動。
n          情緒:個案以理智化與情緒保持距離和減輕影響。
n          訊息處理歷程:個案習於簡化刺激,易疏忽重要線索、訊息,邏輯推理容易出錯,又其較為僵化、固著,態度或意見難以更動,會持續無效的因應行為。
3.          語句完成測驗:個案大多執著在描述對出院與獲得自由的期望。此次測驗的反應中,個案並未提及被母親下毒一事,也未呈現出對母親的負面觀感,更無提及對自我形象及體重之在意程度。
4.          柯氏性格量表:個案顯示低自信,自我強度較低,較為內向,否認有焦慮的問題。個案認為自己是 一個心理健康的人
5.          屋樹人投射測驗:
l          房:呈現心理退縮,對人際關係較無法處理。
l          樹:較缺乏安全感。
l          人:在意自己的表現,可能有不安全、壓抑、依賴的身心狀況。
小結:
l          個案會以合理藉口解釋所遇到的訊息
l          思考結構較鬆散,邏輯推理有瑕疵
 
Delusion Disorder與Eating Disorder之鑑別:
l          對食物的妄想:少涉及至卡路里,多認為食物被下毒。
l          不在意體重或運動,出現奇異的飲食行為但並非厭食的症狀。
l          高中時自述與班上同學相處不佳
 
問題討論
Q1:個案有無強迫性格現象?
回應:從小自己會整理環境,從小愛洗手(要乾淨、怕病毒),特別愛乾淨,有此trait,還未達病態程度
 
Q2:缺乏智力測驗做baseline
回應:發病五年內IQ下降會較明顯,可以等到個案穩定期時做IQ。
 
醫師補充:
 個案的正性症狀(被害妄想)未達誇張,但在後期上功能已無法回復,應付test會較吃力,後其症狀有明顯
 變化,故排除delusion disorder的診斷。關鍵點在於功能下降與症狀的表現,有關係妄想、幻聽(--)、 
 思考內容(+),所以下schizophrenia診斷。
   
  schizophrenia
:食物有毒
   ED:身材問題
   人格違常:邊緣型較會有暴食催吐型AN
 
綜合討論
Q1:個案不會害怕評價
回應:從條件上看到的,此個案確實有異質性,個案在日間病房會擔心胖
 
Q2:個案所提到的是身體健康部份的害怕
回應:個案核心部份是”瘦才是健康”,後來有些東西個案不敢吃(因為怕被下毒)
 
Q3:共病時先處理?
回應:會先在ICU等穩定後才處理,先確保生命徵象,共病問題一個一個來或同時其實都可以,藥物的使用是都需要的,會以團隊的方式運作(家庭、營養師、醫師、心理師)
 
回應:OPD follow的困難在於病人會較喜歡去營養師那,而不是心理師,病人在討論心理問題時會抗拒,若治療是以制式的方式,個案會容易流失。從提高動機方面著手(ex.月經沒來、以具體的方式解釋,讓病人了解維持生命、代謝的基本庫存,清楚地計算給病人了解,明白真正所吃的東西),使用吃食行為紀錄。
 
回應:body image問題還是需要處理的
 
Q4:醫師一開始使用的藥物狀況
回應:Risperidone(Risperdol)理思必妥一開始就有使用。抗憂鬱劑+輔助性藥物à穩定後劑量減少
 
Q5:ED不合理的認知(只看到自己胖,別人不會)
回應:個案是否是思考上的問題,教導其維持行為、門診追蹤、治療。ED容易復發原因在於核心信念的影響,問題出在自己身上,外界或許是個誘發
 
Q6:這樣的行為像不像OCD的強迫性思考?
回應:ED中有隱涵OCD特質,治療上都用SSRI,且劑量都很強
 
Q7:若已經是神經性反射的吐該如何處理?
回應:慢慢增進吃食,從一口到兩口,慢慢接近正常的量,想吐時協助其轉移注意力
 
Q8:進食時若看到體重上升,會不會影響?
回應:住院時較不可能會看到體重計,一開始是用針劑方式,然後鼻胃管,然後到口進食,讓其生理狀態穩定後已有很長的時間
 
* 個案入院時37kg,出院後44kg
 
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