病理與衡鑑

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6.12 課前心得

 
    本次文章主在介紹會響暴食疾患(BED)治療的因素,藉由了解行為改變模式,提醒治療師注意個案動機的準備程度,因為動機會顯著地影響治療結果的變項,這是從治療的一開始就必須注意的。學者所提出的行為改變模式階段,提出架構讓個案能了解自己的動機溫度,並根據個案在各階段所可能遇到的阻礙提出了建議與指導方針。
    暴食疾患個案的認知行為模式描述了其低自尊和無價值感,個案易有完美主義信念、二分思考法,對事情過度概化解釋等(從不、總是、每個人、每一個人)。作者也提出了認知治療的可能限制,像是較少專注病人的情緒經驗、低估了治療師與個案間關係的重要性,結構化方案減低了個人化的空間,我想這部分跟過去所學到的有些小不同,印象中認知治療常會強調治療同盟關係的建立,實務上治療師會因應個案的情況調整治療方案,並不會嚴格按表操課地執行治療,在彈性中仍會維持認知治療的架構,由於作者並未多加說明提出的緣由,使我在閱讀時感到些許的疑惑。不過作者也強調了針對BED治療的新焦點,著重在情緒調節與內感受性的覺察,注意到BED個案在管理其負向情緒上的困難,個案會使用像是暴食等不適應的因應策略來逃避,因此教導個案辨認出特別的情緒狀態,學習以無評斷的態度去觀察,從觀察、辨認到接納自身的情緒,這部份是過去認知治療和人際心理治療較少處理的部份,也提醒治療師應覺察個案在治療過程中因應與執行上的可能困難。
    「mindfulness」的概念在幾次課堂上都有提出來討論,在佛教經典中也有相似的概念「Karuna悲憫心」或像是「覺醒、正念、覺照」等,主要或許都在強調對自身情緒的覺察,以接納開放的態度和情緒經驗相處,這部份對BED的負向基模的處理確實是很重要的,我想飲食疾患的個案在自我形象上的覺知有很強烈的自我貶低、無自信,倘若個案能學習正確地解釋身體意像知覺,對自己的情緒感受能有更正向的接納,從影響問題基模的出發點重新覺察,或許除了吃食行為的討論外,認知治療在自我基模上切入,更能協除個案修正過去根於形象外表的不當評價。
    鑒於BED個案對其自身的扭曲認知,過度專注在體型和體重上,這樣根於外表的低自我價值會驅使個案節食,限制自己的食物攝取,心理和生理的相互影響最終變成暴食的循環,因此除了心理成分外,BED的治療還須包括營養諮詢與醫學的評估。患個角度想,個案的不良因應方式所產生出來的暴食行為是否也是種求救信號的表現?無法說出的困擾、矛盾、衝突,以吃食的方式或是極度的控制自己(禁食)表現出來,所以會不會他們在表述事情時會有某種程度上的侷限?若能增加像是人際心理治療取向,或是Behavioral Family Systems Therapy,不僅從個案的自我基模討論,搭配上人際技巧訓練、家庭關係的改善,或許更能減低飲食疾患的復發。
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