病理與衡鑑

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5/8課前心得--難治療的病患:辯證式行為治療取向

心得: 
      
   
這篇文獻採用辯証式行為治療(DBT)的觀點,來看挑戰性病人的治療,如邊緣性人格疾患。從邊緣型人格疾患的DBT生理社會理論,來看為什麼病人獲致寮師會產生治療的障礙,以及DBT如何去處理這些障礙。在生理社會理論中有提到兩個因素是發展和維持BPD的主要因素,第一個是情緒的易感性,第二個則是被否定。提到患者傾向對於刺激高度的敏感,且情緒激起極端且平緩較慢的。加上身處環境的普遍被否定,患者就在這種被否定的環境加上強烈的情緒和自我表達間擺盪。這些特徵更會使得在治療中破壞關係或者影響進行。


       此外,而
DBT對於治療中障礙也提到兩種不同方面,第一個是來自個案,另一個是來自治療師。在個案干擾治療的行為中,也提到一個我覺得對治療師來說是重要的能力,即去區別破壞治療的極化行為與其他干擾,由於治療強調是技能的獲得和延伸,所以破壞行為出現時,注意力就會轉移,但如果是較小強度的治療干擾行為通常會忽略或強調使用特殊的技能,這個概念提醒我將來若成為治療師時,要能去區辨何時該加以處置,而不隨之起舞或阻礙治療的流暢。且文獻中也說明許多策略來進行障礙的解決,如問題解決策略的技能訓練,承諾策略來增加動機等等,這都是將來我在治療中可學習加以運用的策略。


    而辯証式行為治療是一個整合且廣泛的治療,意圖去平衡個案極端相信的部份,它是特別設計來處理一些「棘手」的患者。自從學習人格疾患以來,就有刻板印象認為這類個案是很棘手的,對於自己能否處理而感到懷疑且不安。而辯証式行為治療中有個
validation的六個階段,讓我印象很深刻且給我很大的指引,它提到治療師要敏銳去察覺個案的訊息,對於個案的溝通或表達能正確的去反應,讓個案覺得自己是能被理解的,甚至表達出個案尚不清楚的自身感受與經驗,對我來說,我會覺得這個很像是高層次的同理,幫助個案看到他自己也都還沒察覺的部份。還有我覺得最重要的是去validate個案行為的背景,提醒我去重視個案行為背後可能是有長久的歷史和病因,或者是這個行為是有其目的,雖然可能是沒有效的或者不好的,但對於個案來說是有其根源、動機的。再來是正常化個案的行為,與重視當下的個案反應,最終階段則是真誠的視個案和一般人一樣,且認為他是有能力的個體。雖然達成這幾個階段需要下很大的功夫,但我卻很期許自己能擁有這些態度來面對個案,能面對個案以接納、憐憫、真誠且不帶批判的態度,例如若真的面對個案的挑戰,或許要去考量個案是否偽裝如刺蝟,保護著可能軟弱之處,為的是試探自己能不能被接納,若治療師真的去拒絕了他,就可能會再度驗證了個案的假設(被否定的環境),所以雖然在當下我們可能會生氣,這確實是人之常情,但若能冷靜站在其角度想,或者多一些同理與悲憫,去感同其苦,如此的態度,或許能使我們更堅強的去處理這種挑戰。


而文中提到要站在個案的觀點,看到其世界待解決的問題,並合作去尋求解決的方式,另一部份也提到運用邏輯辯論來進行個案問題的辯證,也就是結合兩個對立的位置,尋求「接納」與「改變」的平衡,就如同文中提到跳舞的例子,兩個人必須彼此配合。所以,就如同文中提到的,障礙不僅是來自個案,也是來自治療師,而且在兩個人之間,各有其不同的觀點,治療師需站在個案的角度,也必須擁有自己的立場來進行個案問題的邏輯辯證,就好像兩人三腳一樣,兩個人朝往相同的目標,都各自付出彼此的力量,治療師和個案也密切的連結著,偶爾可能會跌倒,但夥伴必須停下,兩個人一起解決阻礙、調整腳步,繼續向前邁進。 

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